29. BOLUMENA, 4. ALEA • 2025EKO ABENDUA.
Neurofisiologia klinikoa zientziaren eta praktika klinikoaren elkargunean dago, diagnostiko klinikoa laguntzeko eta mugimendu anormalak ulertzeko eta kuantifikatzeko modu indartsua eskainiz. Hala ere, neurologo askorentzat, arlo honetako bidea ez dago argi. Nola hasi aztertzeko, Sydneyko Unibertsitateko Elie Matar doktoreak Marina de Koning Tijssen irakaslearekin hitz egin zuen, Herbehereetako Groningen Unibertsitate Medikuntza Zentroko Neurologia Saileko Èxpertise Center of Movement Disorders-eko zuzendariarekin.
Koning Tijssen irakaslea ahots nagusia izan da neurofisiologia mugimendu-nahasmenduetan aplikatzeko, batez ere mioklonioan, dardaran eta funtzio-nahasmenduetan. Bere ikuspegiak partekatu zituen prestakuntzari, tutoretzari eta elektrofisiologiaren eginkizun ebolutiboei buruz neurologia modernoan.
G: Nola hasi zinen mugimendu-nahasmenduen neurofisiologian interesatzen?
Herbehereetan, elektrofisiologia neurologia prestakuntzaren funtsezko atala da, guztira sei urte eta urtebete elektrofisiologiari eskainita. Garai hartan, neurketa prozesua asko gustatzen zitzaidala ohartu nintzen, ikusten duzuna kuantifikatu ahal izateak zerbait oso asegarria baitu.
Nire doktoretza hiperekplexiari buruzkoa izan zen, eta orduan “biomarkatzaile” terminoa erabiltzen ez genuen arren, funtsean hori zen gure helburua: pazienteengan neurri objektiboak aurkitzea. Izu-erreflexuak aztertu genituen entzumen-estimuluak erabiliz, eta analisi genetikoak eta elektrofisiologikoak egin nituen larritasuna ebaluatzeko eta pazienteak kontrol-taldeekin alderatzeko. Esperientzia horrek konbentzitu ninduen neurofisiologiak benetan zubi-lana egin zezakeela mekanismoaren eta adierazpen klinikoaren arteko aldea gainditzeko.
G: Non uste duzu neurofisiologiak mugimendu-nahasmenduen diagnostikoan eta kudeaketan eragiten duela gehien?
Bereziki baliotsua da mugimendu hiperzinetikoen nahasmenduetarako, batez ere dardara eta mugimendu zakarrak, hala nola mioklonia, eta baita mugimendu funtzionalen nahasmenduetarako ere. Parkinsonismoa edo distonia bezalako baldintzetan, elektrofisiologiak ikerketa-zeregin handiagoa du (momentuz!). Baina praktika klinikoan, benetako diagnostiko-errendimendua mugimendu zakar eta dardartiak aztertzetik dator. Adibidez, korea eta mioklonia bereiztea zaila denean, EMGk eztanda-iraupena eta -eredua definitzen lagun dezake, mugimendua kortexeko mioklonia, dardartiarra edo koreiformea den argituz.
G: Gogoratzen al duzu neurofisiologiak diagnostikoa edo kudeaketa aldatu duen kasuren bat?
Bai, hainbat. Adibide gogoangarri bat ataxia zuten pazienteen artean erorketak ere izan zirenak dira. Hauek askotan ataxiari berari egozten zaizkio, baina azterketa klinikoan mugimendu miokloniko zakarrak ikusten dituzunean eta elektrofisiologiarekin mioklonio negatiboa erregistratzen duzunean, irudia erabat aldatzen da. Haien erorketak gihar-tonuaren aldi baterako beherakadaren ondorioz gerta daitezke, desoreka baino, eta horrek tratagarriak bihurtzen ditu.
EMGk mioklonia ez-funtzionala eta gainjartze funtzionala koexistitzen diren kasuak ere ikusi ditut. Elektrofisiologiak biak bereizten edo biak daudela baieztatzen laguntzen du. Adibide bat DYT11 (distonia mioklonia) zuen paziente baten kasua da, non denbora batez egonkor egon zen helduaroan mugimendu zakarragoekin okerrera egiten hasi zen, eta hori oso atipikoa da egoera honetan. Elektrofisiologia erabiliz, nabarmendu ahal izan genuen okerrera mugimendu funtzionalen nahasmenduengatik zela. Argitasun mota hori oso baliotsua izan daiteke, bai klinikoentzat, bai pazienteei diagnostikoa ulertzen eta onartzen laguntzeko.
G: Mugimendu-nahasmenduetan interesa duten ikasleentzat, zein neurofisiologiako oinarrizko trebetasun ikasi beharko lituzkete?
Garrantzitsua da EMGren oinarriak ulertzea, besteak beste, orratz eta gainazaleko erregistroetan muskulu-jarduera nolakoa den egoera neurologiko desberdinetan. Baina mugimendu-nahasmenduetarako, trebetasun nagusia polimiografia (EMG kanal anitzekoa) da. Teknika bakarra ikasten baduzu, ikasi hori. Muskulu gutxi batzuetatik aldi berean grabatzeak eztanda-iraupena, sinkronia vs. alternantzia eta inplikazio proximala vs. distala ebaluatzeko aukera ematen du. Gainera, aktibazio-eredua, hiperekplexian ikara-erreflexua bezala, azter daiteke. EMG kanal anitzekoa da dardara eta mioklonia aztertzeko oinarria, baina baita mugimendu-nahasmendu funtzionaletarako ere, adibidez, arrastatzearen ezaugarriak identifikatuz. Polimiografia ere erabilgarria da distonian, botulismo-toxinaren tratamendua egin aurretik muskulu aktiboenak identifikatzeko. EMGz gain, azelerometria ez da soilik klinikan diagnostikatzeko erabil daiteke, baita etxeko epe luzeko monitorizaziorako ere. EMG eta azelerometria neurketek fenomenologian hobetzen laguntzen dizute, neurofisiologiarekin ikusten duzuna kalibratu ahal duzulako.
Noski, EEG tresna baliotsua da ere, eta polimiografiarekin konbinatzeak kortexeko korrelazioak identifikatzen lagun dezake, hala nola kortexeko mioklonioetan kortexeko erpinak edo mugimendu funtzionalen nahasmenduetan Bereitschaftspotential. Baina, teknika bakarra aukeratu beharko bazenu, polimiografia mugimendu-nahasmenduetan interesa duen edonorentzat funtsezko trebetasuna da.
G: Zer aukera daude prestakuntza gehigarrirako?
Posible denentzat, aproposa litzateke 6 eta 12 hilabete arteko beka bat egitea neurofisiologia klinikoa eta mugimendu-nahasteak integratzen diren zentro batean. Ikaskuntza onena pazienteak ikusi, hipotesiak sortu eta polimiografia eta EEG erabiliz berehala probatu ahal dituzunean gertatzen da. Beraz, saiatu egun osoa elektrofisiologoekin ez bakarrik ematen, baizik eta alde klinikoa ere ikusten, non galderak zuzendu ahal dituzun.
Ingurune horretan ez bazaude, MDS ikastaro praktiko laburrak abiapuntu bikaina dira. Martje van Egomond, Francesca Morgante eta biok bat antolatu genuen Herbehereetan MDS-ES bidez, eta ia lau aldiz bete zen, eta antzeko tailerrek eskaera handia izan dute Pan American eta Asia-Ozeania atalean. Normalean bi edo hiru egunekoak dira, dardarak, mugimendu zakarrak, nahasmendu funtzionalak eta aplikazio praktikoak lantzen dituzte, hala nola EMG zerbikaleko distonian. Parte-hartzaile asko etxera joan ziren eta ondoren beren laborategiak prestatu zituzten.
Mentortza ere funtsezkoa da. Neurofisiologo kliniko lagungarri batek protokoloekin, analisi softwarearekin eta arazoak konpontzen lagun zaitzake.
G: Prestakuntza baliabide formalak ba al daude datozenean?
Bai, MDS Mugimendu Nahasteetan Neurofisiologia Klinikoaren Ikerketa Taldeak egituratutako curriculuma garatzen ari da. Lehenengo faseak sei oinarrizko hitzaldi izango ditu, dardara eta mioklonioen erregistroa bezalako teknikei buruz, eta ondoren, kasuetan oinarritutako erakustaldiak egingo dira, benetako pazienteetan polimiografia nola planifikatu eta interpretatu erakusten dutenak.
Helburua konfiantza sortzea da: zer bilatzen ari zaren eta zergatik jakitea. Neurofisiologia azterketa neurologikoaren luzapen gisa ikusi behar da, arrazoiketa klinikoak gidatuta, isolatuta egin beharrean.
G: Ba al daude neurofisiologiari buruzko ideia oker ohikoak?
Dudarik gabe. Denbora batez, irudigintza eta genetika aurrera egin ahala, askok elektrofisiologia zaharkitua zela uste zuten. Baina hori aldatzen ari da. Irudigintza eta diagnostiko molekularra oso baliotsuak dira, baina ez dute beti funtzioa edo mekanismo klinikoak informatzen.
Aldiz, elektrofisiologiak nerbio-sistemak denbora errealean zer egiten ari den agerian utz dezake, eta hori ordezkaezina da. Berpizkunde bat izaten ari da, eta arrazoiz.
G: Nora jotzen duela uste duzu arloak hurrengo hamarkadan?
Bi norabide zirraragarri ikusten ditut:
Lehenik eta behin, ikaskuntza automatikoa eta analisi kuantitatiboa: Fenotipazio kliniko ona datu elektrofisiologikoekin uztartzeak diagnostikoa eta prestakuntza lagun ditzake, batez ere mugimendu-analisian esperientzia gutxiago duten klinikoentzat. EMG sinplifikatua edo azelerometria bezalako tresnek dardara edo mioklonioa urrunetik baieztatzen lagun dezakete (etxean ere bai), erreferentziak eraginkorrago gidatuz. Egunen batean, prozesu hori automatizatuagoa bihurtzen ikus liteke, eta klinikoei (galdera kliniko zuzendu batekin) beren susmo klinikoak baieztatzen edo gezurtatzen lagundu.
Bigarrenik, garuneko estimulazio sakona: DBS begizta itxiko sistemek eta tokiko eremu potentzialen erregistroek elektrofisiologia terapiaren lehen lerrora itzultzen ari dira. Hauek gainazaleko EMGrekin konbinatzeak motorraren irteeraren ikuspegia ematen du, zehaztasun maila berri bat eskainiz. Oso garai zirraragarria da neurofisiologiarentzat.
G: Azkenik, zer aholku emango zenieke neurofisiologia aztertzen ari diren klinikari hasiberriei?
Fenotipatzea maite baduzu, mugimendua benetan behatzea eta ulertzea, neurofisiologiak zure bizitza klinikoa aberastuko du. Ikusi duzula uste duzunaren eta objektiboki gertatzen ari denaren arteko feedback zuzena ematen du.
Ez zaitez ekipamenduak beldurtu. Saio batzuk igaro ondoren, intuitiboa bihurtzen da. Seinaleetan zentratu, neurofisiologo esperientziadunen iritzia eskatu eta esperientzia praktikoa lortu. Zenbat eta gehiago egin, orduan eta gehiago ikasiko duzu. Eta gustuko baduzu, jarraitu aktiboki. Orain prestakuntza bide argiak sortzen ari dira eta laguntzeko prest dauden mentoreak daude.
Amaierako oharra
De Koning Tijssen irakaslearen gogoetek azpimarratzen dute elektrofisiologia nola eboluzionatzen jarraitzen duen tresna diagnostiko tradizional batetik arrazoiketa klinikoan, hezkuntzan eta teknologian bazkide dinamiko izatera. Bai praktikatzen ari direnentzat bai kliniko finkatuentzat, neurofisiologiak modu paregabea eskaintzen du nerbio-sistema martxan ikusteko eta mugimenduaren beraren ulermena sakontzeko. Zirraragarria da, MDS ekimenen bidez neurofisiologian oinarrizko ezagutza eskuratzeko hainbat aukera daudela, beraz, adi egon baliabide eta ekitaldi hauei.