Distonia funtzionala eta idiopatikoa bereiztea: ikuspegi berri bat

Roberto, [00:01:00] ongi etorri podcastera eta eskerrik asko gaur nirekin egoteagatik.

Roberto Eleopra irakaslea: Kaixo. Eskerrik asko Micki podcast polit honetara gonbidatzeagatik. Plazer bat da hemen egotea.

Michele Matarazzo doktorea: Ongi da, has gaitezen, Roberto. Labur azalduko al diguzu arazoa? Zer da distonia funtzionala eta zergatik da zaila diagnostikatzea beste mugimendu-nahasmendu funtzional batzuekin alderatuta?

Roberto Eleopra irakaslea: Bai. Distonia funtzionala mugimendu-nahasmendu funtzionalen formarik ohikoenetako eta diagnostiko aldetik zailenetako bat da. Nahasmendu disfuntzional honek nerbio-sistemaren bultzadarik gabe gertatzen diren mugimendu anormalak dakartza. Eta normalean inkoherentzia eta inkoherentzia klinikoengatik ezagutzen dira.

Hauek dira mugimendu funtzionalaren nahasmendua diagnostikatzeko erabiltzen ditugun ezaugarri nagusiak, baina distonia funtzionala bereziki zaila da klinikoentzat, [00:02:00] distonia idiopatikoaren oso antzekoa delako eta batzuetan ezaugarri ezohiko edo tipikoa aurkezten duelako, eta baita bat-bateko agerpena, atsedenaldian jarrera finkoa edo mugimendu pasiboaren erresistentzia ere kontuan hartzen badugu.

Hipotetikoki distonia funtzional baten markatzaile bat izan liteke, baina ezaugarri hauek distonia idiopatikoan ere ager daitezke. Beraz, oso zaila da klinikoentzat mugimendu funtzionalaren nahasmendua zer den ulertzea eta identifikatzea. Zer da nahasmendu idiopatikoa? Eta hau oraindik neurologoaren esperientziaren araberakoa da.

Interpretazio klinikoari dagokionez, nahasmendu arrunta da. Diagnostikoan ere desberdina da dardara edo mioklonia edo, hobeto esanda, mugimendu funtzionalaren nahasmendua alderatzen dugunean, non beste ezaugarri kliniko [00:03:00] semiologiko batzuekiko loturak entitate hauek bereizten lagun diezagukeen.

Michele Matarazzo doktorea: Beraz, distonia funtzionala susmatzen duen paziente bat ebaluatzen dugunean normalean erabiltzen dugun zientziaren zati bat aipatzen ari zinen, baina aipatu bezala, benetako distonia idiopatikoarekin gainjartze handia dago. Eta horrek oso zaila egiten du. Eta uste dut arazo bat dela pazienteei lagundu nahi diezunean ere, noski, distonia funtzionala eta distonia idiopatikoa dituen paziente baten kudeaketa desberdina baita. Eta terapia aurreratuetarako ere, aldea handia da. Orain, oso ikuspegi desberdina izan zenuen, oso originala dena, polielektromiografia erabiliz propofol sedazio protokolo kontrolatu batekin, muskulu-jarduerak kontzientziaren etapa desberdinetan nola jokatzen duen ikusteko.

Zein zen hipotesi nagusia? Zer espero zenuen propofolak erakutsiko zuela distonia funtzionalean, distonia idiopatikoarekin alderatuta?[00:04:00] 

Roberto Eleopra irakaslea: Bai. Hau bi gaixotasun ezberdinen patofisiologiatik abiatuta dago. Distonia idiopatikoan, uste dugu sare motor baten disfuntzio bat dagoela, gongoil basalak, zerebeloa eta bigarren mailako kortex somatosentsoriala inplikatuz. Baina badira ebidentzia konbergenteak ere, distonia funtzionalean kortex kaudal rostralaren disfuntzio bat baino ez dagoela adierazten dutenak, gongoil basaletan eta zentro neurologiko sakonagoaren sarean benetako interesik gabe.

Eta hau garrantzitsua da, anestesikoa erabiltzen duzunean edo pazientea lo dagoen bitartean ebaluatu nahi duzunean, ezaugarri desberdin bat dagoelako. Datu batzuk badaude. Argitalpen zaharragoak daude, non, adibidez, lo dagoen bitartean eta distonia idiopatikoan giharretako jarduera gutxitzen den [00:05:00] poli-EMG bidez grabatzen duzunean.

Baina egokitzapenean ere esna-kortexaren egoeraren murrizketa bat dago. Gihar-jardueraren murrizketa dago. Hori ez da benetan egia paziente guztientzat. Baina helburua izan liteke, anestesia-teknika erabiliz ebaluazioari buruzko kezka nagusia.

Eta psikiatrian, badira infusio estetikoan oinarritutako teknika terapeutiko batzuk ere, non erlaxazio edo girotze entrenamendu batzuk dauden, eta non paziente psikiatrikoren batek egoera klinikoan hobekuntza bat erakutsi dezakeen. Beraz, garrantzitsua da ulertzea giharren jarduera sistema motorraren azken irteera gisa ebaluatu ahal badugu esna egoera desberdinetan, posible izan daitekeela.

Hau da gure ikerketaren hipotesia distonia funtzionala eta idiopatikoa bereizteko.

Michele Matarazzo doktorea: Bikain. Beraz, funtsean, ideia da patofisiologikoki, distonia idiopatikoek eta funtzionalek topografia desberdina dutela garunean, garuneko atal desberdinak itxiz, eta hori sedazio-egoera desberdinetan gertatzen da, eta horrek poli-EMG azterketan desberdintasun batzuk agerian utziko ditu. 

Roberto Eleopra irakaslea: Bai, hain zuzen ere. Eta gure ikerketaren helburua neurofisiologiako biomarkatzaile bat identifikatzea zen, funtzionalaren eta idiopatikoaren arteko diagnostiko diferentziala hobetzeko gai zena. Badakigulako Gupta Lang irizpideen diagnostiko kategoria. Badaude puntu batzuk falta eta hutsune batzuk benetako distonia idiopatikoa [00:07:00] identifikatu nahi dugunean.

Eta beraz, Gupta Lang irizpideen arabera 17 paziente distoniko idiopatiko ondo definituak aztertzea erabakitzen badugu, 10 paziente distoniko funtzional argiekin alderatuta. Kasu honetan, adinaren, sexuaren, hezkuntzaren, banaketa distonikoaren ereduaren, agerpen moduaren, jarrera finkoaren presentziaren edo gabeziaren, gaixotasunaren iraupenaren eta baita toxina botulinikoaren erantzunaren arabera alderatzen eta lotzen ditugu.

Eta aldartearen eta antsietatearen sintomen arabera alderatzen ere saiatzen gara, eta propofola erabiliz anestesiko protokolo eder eta graduatua eragiten duzunean gertatzen dena ebaluatu nahi dugu. Badakigu propofol-ak kortex geruzetan, kortex sarean, ekintza nagusia duela, eta teorian, distonikoa idiopatikoa bada, mekanismo nagusia gongoil basaletan dago, subkortexean, eta somatosentsoriala eta motorra.

Eta baliteke distonia funtzionala baino eragin txikiagoa izatea mekanismo patofisiologikoa kortexean nagusi denean.

Michele Matarazzo doktorea: Ados, ideia teorikoa eta metodologiaren zatirik handiena ulertzen dut, baina uste dut artikulu hau irakurtzen ari den jende askok protokolo osoa zein konplexua den pentsatzen ari zela. Zenbateraino da bideragarria benetako bizitzako egoera baterako? Zenbat denbora behar izan du protokolo osoak?

Eta zenbat baliabide behar dituzu egiteko? Zenbaterainoko konplikazioa du?

Roberto Eleopra irakaslea: Bai, protokoloa ez da oso konplikatua, anestesiapean MRI bat egiten dugunean erabiltzen dugun protokolo bera baita. Beraz, propofolen infusioa [00:09:00] ez da 20 minutu baino gehiago irauten. 14 eta 28 minutu arteko tartea dugu, paziente guztietan ondo jasaten da, beraz, pazientea seguru dago, eta propofol dosi oso txikiarekin hasten gara, mikrogramo bat ml bakoitzeko paziente bakoitzeko, eta ez da bolus bidezkoa.

Bi minutuko igoera da, gutxienez bi minutuko pausoan. Eta ikuspuntu kliniko batetik kontzientziaren aldaketa ikusten dugu, baina baita EEG bidez eta anestesiologo batek anestesiko protokolo sakonagoa ulertzeko erabiltzen dituen oinarrizko metodoen bidez ere ebaluatzen dugu. Eta hau giharrean elektrodoekin erregistratu besterik ez dugu egin behar, batez beste 10 giharretan.

Beraz, 20 minutu ditugu pazientea prestatzeko. 20 minutu proba egiteko, normalean 40 minututan [00:10:00]. Proba burutzen dugu eta praktika klinikoan aplikatzen dugu, pazienteak MRI eta sedaziorako infusioa hasten duenean. Oso erabilgarria eta praktikoa da EMGren eredua ez ezik, egoera klinikoa eta eredu distonikoari zer gertatu zaion ebaluatzea ere.

Michele Matarazzo doktorea: Bikain. Beraz, denbora asko eskatzen du, baina bideragarria da, hala ere.

Ikerketa-esparrutik kanpo ere, 40 minutu dira, ez da errutinan egin daitekeen zerbait paziente guztiekin. Hautatutako pazienteekin. Zalantzarik gabe bideragarria den zerbait da, baldin eta lagungarria bada.

Orain, ea lagungarria den ikus dezagun. Zeintzuk dira zure ikerketaren emaitza nagusiak?

Roberto Eleopra irakaslea: Emaitza nagusiak interesgarriak dira, noski, ez baita beharrezkoa paziente hautatuetan erabiltzea galdera desberdinak ulertu nahi ditugunean. Baina emaitza da egoera ahul batean, noski, ko-kontrakziozko EMG eredu tipikoa dugula, eztanda luzea [00:11:00], batzuetan erreklutamenduaren gainezka egitea giharretako hiperaktibitate nahigabean.

Baina gauza bera ikusten dugu mugimendu funtzionalaren nahastean. Noski, gainjartzea dago, mugimendu funtzionalaren nahaste batzuetan aldakortasuna dago erreklutamenduan, baina hori ez da nahikoa populazio mota hau bereizteko.

Michele Matarazzo doktorea: Segundu batez eten al zaitzaket? Agian, gai honetan benetan interesatuta ez dauden entzule batzuentzat, zer dira, zer da aipatzen ari zaren "co" laburdura eta zer da gainezkatze hori?

Roberto Eleopra irakaslea: Ados. Ko-uzkurdura gertatzen da flexore edo luzatzaile muskulu antagonistak aldi berean uzkurdura fisiologikoa ez denean. Gorputzeko atal bat flexionatzen dugunean, muskulu sinergikoaren uzkurdura eta kontrako muskuluaren inhibizioa gertatzen dira. Kasu honetan, distonian, neurofisiologiak diagnostikoarekin egin nahi duen [00:12:00] ezaugarrietako bat antagonista muskuluen arteko ko-uzkurdura da. Eta beste ezaugarri bat, mugimendua errepikatzen dugunean, nahi gabeko jarduera hau topografikoki hedatzen da, adibidez, loturaren zati distaletatik proximalera. Eta hau beste ezaugarri bat da, normalean distonia organiko, idiopatikoetan tipikoa dena. Hau ez da normalean mugimendu funtzionalaren nahastean ikusten, baina ez da beti egia, mugimendu funtzionalaren nahaste batzuetan ko-uzkurdura dagoelako, aldakortasun hori ez da erraza ulertzea eta ezaugarri garrantzitsua da.

Beraz, zer gertatzen da sedazio progresiboan proba egiten dugunean? Ez dugu ikusi, ez hainbesteko alderik. Paziente guztiek giharren jarduera gutxitzeko joera zuten. Baina mugimendu funtzionalaren nahastean [00:13:00], anestesia sakoneko protokoloa dugunean, pazientearen % 100ean giharren uzkurduraren ebazpen osoa dago, distonia idiopatikoan % 53an, giharren uzkurdura iraunkorra da. Beraz, interpretatu beharreko lehenengo gauza da, baldin badago, distonia idiopatikoa izan liteke, baina interesgarriagoa da infusioa gelditzen dugunean eta susperraldi progresibo motelean suspertzen denean. Pazientearen astebetean, aldaketa desberdinak daude.

Gihar distonikoak berriro agertzen dira borondatezko uzkurdura mota bera oinarri-lerroan, kontzientzia guztiz berreskuratu baino lehen. Mugimendu funtzionalaren nahastean, isiltasun luzea dago eta agertzen direnean, [00:14:00] normalean kontzientzia berriro agertzen den bitartean, oinarrizko ereduetatik aldatzen dira.

Eta beraz, bi puntu nagusi hauek sedazio sakon osoan eta suspertzean oso erabilgarriak dira distonia mota hau, distonia idiopatiko hau, distonia funtzionalarekin bereizteko.

Michele Matarazzo doktorea: Oso erabilgarria dirudi hau zalantzazko kasu hauetan, batzuetan, zuk aipatzen ari zinen bezala, zaila baita distonia funtzionala idiopatikotik bereiztea, eta orain ikerketa honetan erakutsi duzu hau. Jakina, hau oso interesgarria da, oso berria, baina uste duzu hau dagoeneko praktika klinikoan erabili beharko genukeela?

Froga gehiago behar ditugu ala nahikoa da hau?

Roberto Eleopra irakaslea: Noski, ados nago zurekin. Ikerketa pilotu bat da hau. Muga batzuk ditu. Lehenengo muga laginaren tamaina da, 17 paziente eta distonia funtzionala duten 10 paziente baino ez ditugulako, eta [00:15:00] paziente hautatu ditugu diagnostikoa egiteko. Baina ikuspuntu kliniko batetik, ziurra zen, baina kasu batzuk argi ez badaude, proba hau balioztatu behar dugu, ziurrenik erabilgarriagoa dirudielako mugimendu funtzionalaren nahasmendu argi bat distonia idiopatiko batetik bereizteko gai ez garenean.

Lehenengo gauza zientzia sinpleago bat balioztatzea da, eta distonia idiopatiko funtzionalaren kasu definituagoa eta definitiboa sartzea. Gainera, EMG eredua hobeto kuantifikatzen saiatzen ari gara, orain arte behaketa kualitatiboa baino ez baita. Noski, neurofisiologo itsu bat erabiltzen dugu distonia idiopatiko funtzionalaren [00:16:00] frogarik gabeko EMG eredua ulertzeko, baina beste neurri kuantitatibo batzuetatik balioztatu behar dugu.

Michele Matarazzo doktorea: Eta artikulu hau irakurtzen ari nintzela interesgarria iruditu zitzaidan gauza bat da ez zenuela EMG bakarrik erabili, baita manipulazio pasiboa ere sedazio sakon honetan. Beraz, oso klinikoa, praktikoa, literalki klinikoa den alderdia da hau. Pixka bat esan al diguzu zer gertatu zen manipulazio pasiboarekin?

Roberto Eleopra irakaslea: Bai, hau garrantzitsua da klinikoentzat, postura finko bat duzunean, batzuetan ezin baitugu ulertu benetako postura distonikoa den edo samurtasunetik atzera egiten duen edo hezurrean osteoeskeleto aldaketaren bat dagoen. Beraz, pazientea sedazio sakonaren pean dagoenean, buruaren zati baten segmentu baten mugimendu pasiboa izan dezakegu.

Eta errazagoa da guretzat ulertzea, adibidez, jarrera finkoa duen paziente bati [00:17:00] botulismoaren edo DBSaren edo beste esku-hartze terapia baten onura izan diezaiokeen, beste artrosi baten ondorioz hezurretik atzera egiten bada, hori jarreraren hobekuntza klinikoa lortzeko muga baita.

Michele Matarazzo doktorea: Perfektua. Elkarrizketa honen amaierara hurbiltzen ari gara. Galdetu nahi nuen, aipatu duzun bezala, hau ikerketa pilotu bat dela. Badira muga batzuk, horietako bat laginaren tamainan. Beraz, esan duzu dagoeneko hau kohorte handiagoetan balioztatu behar dugula. Horretan ari zara lanean edo beste norbaitek egitea espero duzu?

Roberto Eleopra irakaslea: Horretan ari gara lanean. Laginaren tamaina hobetzen ari gara eta, gainera, gako zalantzagarri batzuk sartzen ari gara gertatutakoa ulertzeko. Eta, bereziki, distonia idiopatikoaren forma genetikoaren eta [00:18:00] forma ez-genetikoaren artean desberdintasunik dagoen ulertzen saiatzen ari gara.

Badakigu, adibidez, DBS-an zehar mikro-letren grabazioarekin, posible izan daitekeela elektrofisiologia-eredu desberdin bat behatzea distonia primario genetikoetan eta beste forma desberdin batzuetan, ez-genetikoak. Beraz, hau da egiten ari garena orain gure datuak balioztatzeko, hobetzeko.

Michele Matarazzo doktorea: Roberto, eskerrik asko. Mila esker gurekin bat egiteagatik. Zorionak zure ikerketagatik zuri eta zure egilekideei. Benetan hausnarketa eragiten duen pilotu-azterketa bat da hau. Eskerrik asko.

Roberto Eleopra irakaslea: Eskerrik asko gonbidatzeagatik eta gurekin zaudeten entzuten ari zareten guztioi.

Michele Matarazzo doktorea: Eta gure entzuleentzat, Movement Disorders Journal aldizkarian argitaratutako artikulua eztabaidatzen aritu gara, "Polielektromiografia propofolpean distonia funtzional eta idiopatikotik bereizteko: azterketa pilotu bat" izenburupean. Eskerrik asko entzuteagatik guztioi. [00:19:00] [00:20:00]